보톡스주(클로스트리디움 보툴리눔 독소 A형)

사용상의 주의사항

1. 경고 보톡스의 유효성분은 보툴리눔균에 의해 생산되는 보툴리눔 독소 A형이므로 사용상의 주의를 숙지하고 용법․용량을 엄수하여야 한다. 약을 투여하는 의사는 관련된 신경근과 안와의 해부학적 구조, 이전 수술에 의한 해부학적 변화, 표준근전도기법에 대해 충분히 이해하고 있어야 한다. 권장되는 투여량과 투여횟수를 초과해서는 안된다. 가. 독소 효과의 원거리 확산 보툴리눔 독소가 주사 부위에서 다른 부위로 퍼져 보툴리눔 중독을 일으킬 수 있다. 급격한 근력 쇠약, 원기 상실, 목쉼, 언어장애, 말더듬증, 방광통제상실, 호흡곤란, 삼킴곤란, 복시, 눈꺼풀 처짐과 같은 증상이 발생할 수 있다. 호흡곤란이나 삼킴곤란 등의 증상은 생명을 위협할 수 있으며 실제로 독소가 퍼져 사망한 사례보고가 있다. 경련성 뇌성마비 치료 어린이가 특히 고위험군에 속한다. 하지만 경련성 뇌성마비나 다른 증상을 치료한 어른의 경우도 같은 증상을 보일 수 있다. 경부근긴장이상 치료를 위한 투여량과 더 낮은 용량을 투약했을 때 위와 같은 증상이 일어난 사례가 있다. 나. 과민반응 심각하거나 즉각적인 과민반응들이 드물게 보고되었다. 이러한 반응들은 아나필락시스, 혈청병, 두드러기, 연조직의 부종, 호흡곤란이었다. 아나필락시스의 한 예는 용제로써 리도카인을 사용한 경우로 원인물질이 신뢰성 있게 규명되지는 않았다. 보톡스 투여 후 이러한 반응이 일어날 경우 투여를 중지하고 적절한 조치를 취하여야 한다. 다. 신경근질환이 있는 경우 말초운동신경질환(예, 근위축성측색경화증, 운동신경병) 또는 신경근접합질환(예, 중증근무력증, Lambert-Eaton 증후군)의 환자에서 보톡스의 통상적인 용량으로 심한 삼킴곤란과 호흡저하를 포함한 현저한 전신반응이 발생할 위험이 증가할 수 있다. 임상문헌에 의하면 알고 있거나 인지하지 못한 신경근질환자에게 보툴리눔 독소를 투여시 통상적인 용량의 전신 효과에 심한 과민반응을 보였다는 보고가 드물게 제기되었다. 이들 경우에서 몇몇은 삼킴곤란이 수개월간 지속되어 위영양관을 필요로 하였다. 라. 삼킴곤란과 호흡곤란 보톡스 및 기타 보툴리눔 독소 제제는 삼킴곤란이나 호흡곤란을 초래할 수 있다. 기존에 삼킴곤란이나 호흡곤란을 겪고 있던 환자들은 이러한 합병증에 민감할 수 있다. 대부분의 경우는 호흡이나 삼킴을 조절하는 호흡에 관련된 근육 또는 입인두 근육과 관련된 주사부위 근육의 약화로 인해 일어난다. 보툴리눔 독소로 치료 후 중증의 삼킴곤란 합병증으로 인한 사망사례가 보고되었다. 삼킴곤란은 수개월간 지속될 수 있고 영양과 수분 공급을 위해 위영양관을 필요로 할 수 있다. 중증의 삼킴곤란은 흡인을 초래할 수 있고, 삼킴 또는 호흡 기능이 저하된 환자에게 치료시 특별히 더 위험할 수 있다. 보툴리눔 독소 치료는 환기를 보조하는 근육인 목근육을 약화시킬수 있다. 이로 인해 호흡기 장애가 있는 환자들에서 호흡량이 치명적으로 감소할 수 있다. 호흡부전을 포함한 중증의 호흡곤란이 시판 후 사례로 보고되었다. 보툴리눔 독소로 치료받는 환자들은 삼킴, 발성, 호흡장애 등의 문제가 없는지 즉각적인 주의가 필요하다. 이러한 반응들은 보툴리눔 독소 치료 후 수일 또는 수주 내에 나타났다. 마. 보톡스의 투여로 부정맥과 심근경색을 포함한 심혈관계의 이상사례가 보고되었고 몇몇은 치명적이었다. 이들 중 몇몇은 기존에 심혈관계질환을 포함한 위험요인을 갖고 있었다. 보톡스와의 정확한 인과관계는 밝혀지지 않았다. 바. 사시치료에 보톡스 적용 시 안와에 주사바늘이 관입함에 의해 망막순환을 위태롭게 하는 안구후부 출혈이 일어난다. 영향받기 쉬운 안와의 압력을 낮추기 위해 적절한 기구를 장치하는 것이 권고된다. 또한 주사바늘이 안구에 침투된 사례도 일어난다. 이런 상황을 진단하기 위해 검안경 검사법을 이용해야 한다. 하나 내지 그 이상의 외안근 마비를 유도하여 spatial disorientation, 이중시야, past-pointing을 일으킬 수 있다. 이환된 눈을 덮어주면 이런 증상들을 경감시킬 수 있다. 사. 눈꺼풀경련 특히 제 7신경장애 환자에게 눈둘레근에 보톡스를 주사 시, 눈 깜박임이 감소하여 각막노출, 지속적 상피결함 및 각막궤양을 일으킬 수 있다. 무수정체안구에서 이런 효과로 인해 각막천공이 1례가 발생하여 각막이식을 필요로 하였다. 이전에 수술력이 있는 경우 각막감각에 대한 신중한 검사가 이루어져야 하며, 하검부위 주사를 피하면 눈꺼풀외반의 위해를 감소시킬 수 있다. 어떠한 각막상피 결함이든지 철저한 치료가 필요하다. 처치방법으로는 보호용 점안제, 연고, 치료제 소프트렌즈 또는 안대 내지 다른 수단에 의한 눈가림 등이 있다. 아. 상호대체 불가능 보툴리눔 독소 제제마다 독소 함유량이 다를 수 있으므로 한 제품의 단위(unit)는 다른 제품의 단위로 변환될 수 없다. 자. 해부학적으로 취약한 구조 내 또는 주변에 주사 해부학적으로 취약한 구조내 또는 주변에 주사시 주의하여야 한다. 보톡스를 침샘, 입-혀-인두 주변, 식도, 위에 주사시 치명적인 결과를 포함한 중대한 이상사례가 보고되었다. 몇몇 환자들은 기존에 삼킴곤란 또는 유의한 쇠약을 가지고 있었다.(이 주사부위들을 포함한 적응증들의 안전성과 유효성은 확립되지 않았다.) 흉곽부위에 보톡스를 주사시 주사과정과 연관된 기흉이 보고되었다. 폐 근접부위 특히 폐첨부에 주사시 주의가 요구된다. 차. 호흡기장애 성인 환자의 상지경직 또는 신경인성 배뇨근 과활동성 치료시 폐기능에 미치는 영향 호흡기장애가 있는 상지경직 환자 일부에서 보톡스 투여시 폐기능 감소(강제폐활량[FVC]감소≥15%)가 보고되었다. 상기도 감염은 위약대비 빈번하게 보고되었다. (아래 카항 참고) 호흡기장애가 있는 신경인성 배뇨근 과활동성 환자 일부에서 보톡스 투여시 폐기능 감소(강제폐활량 감소≥15%)가 보고되었다. 카. 상지경직 치료 성인환자에서 기관지염과 상기도감염 상지경직 치료환자들 중 위약군보다 보톡스군에서 기관지염이 보다 빈번하게 보고되었다. 폐기능이 감소된 환자에서 상지경직을 치료했을 때, 위약군보다 보톡스군에서 상기도감염이 보다 빈번하게 보고되었다. 타. 중증의 뇌성마비 소아 환자에 보툴리눔 독소 치료 후 때때로 흡인성 폐렴과 관련된 사망이 보고되었다. 유의할만한 신경인성 쇠약, 삼킴곤란, 흡인성 폐렴 또는 폐질환의 최근병력이 있는 소아환자에게 치료시 주의를 기울여야 한다. 파. 신경인성 배뇨근 과활동성 환자에서의 자율신경 반사부전 신경인성 배뇨근 과활동성 환자에서 보톡스의 배뇨근내 주사와 관련하여 자율신경 반사부전이 발생할 수 있고, 응급처치를 요할 수 있다. 임상시험에서, 자율신경 반사부전의 발생율은 위약대비 보톡스 200U군에서 더 컸다. (각각 0.4% vs 1.5%) 하. 허가외 사용에서의 중대한 약물이상반응 치명적인 결과와 관련된 몇 가지의 약물이상반응과 과도한 약화, 삼킴곤란, 흡인성 폐렴을 포함한 중대한 약물이상반응은 허가외 사용에서의 보톡스 투여에서 보고되었다. 이러한 경우에, 약물이상반응들은 독소효과의 원거리 확산과 반드시 관련되어있지 않았지만 주사부위 및/또는 인접구조에서의 보톡스 투여에 기인하였을 수도 있다. 여러 사례에서, 환자들은 기존에 삼킴곤란 또는 심각한 장애를 가지고 있었다. 보톡스의 허가외 사용과 관련한 약물이상반응의 증가된 위험과 관련된 요소를 확인하기에는 정보가 불충분하였다. 허가외 사용에서의 보톡스의 안전성 및 유효성은 확립되지 않았다. 2. 다음환자에는 투여하지 말 것 가. 본제의 성분에 과민증을 가진 환자 나. 전신성 신경근접합부 장애를 가진 환자(중증근무력증, Lambert-Eaton 증후군, 근위축성측색경화증 등) - 근이완작용이 있어 질환을 악화시킬 수 있다. 다. 경부근긴장이상에 사용시 중증의 호흡기능장애 환자 라. 임신 및 임신하고 있을 가능성이 있는 여성 및 수유부 마. 배뇨근내 주사시 방광기능장애 환자 중 요로감염이 있는 환자와 급성 요폐가 있으며 일상적으로 청결간헐적도뇨를 행하지 않는 환자 바. 주사예정부위에 감염이 있는 환자 3. 다음 환자에는 신중히 투여할 것 가. 근이완제(염화투보쿠라린, 단트롤렌나트륨 등)를 투여 중인 환자 - 근이완작용이 증강되거나 삼킴곤란의 발현이 높아질 우려가 있다. 나. 염산스펙티노마이신, 아미노글리코시드계 항생제(황산겐타마이신, 황산 네오마이신 등), 폴리펩티드계 항생제(황산폴리믹신B 등), 테트라사이클린계 항생제, 린코마이신(lincosamides)계 항생제, 근이완제(바클로펜 등), 항콜린제(브롬화부틸스코폴라민, 염산트리헥시페니딜 등), 벤조디아제핀계 및 이와 유사한 약제(디아제팜, 에티졸람 등), 벤자미드계 약제(염산티아프리드, 설피리드 등) 등의 근이완작용을 가진 약물을 투여 중인 환자 - 근이완작용이 증강되거나 삼킴곤란의 발현이 높아질 우려가 있다. 4. 이상사례 가. 일반사항 보툴리눔 독소로 치료 후 때때로 삼킴곤란, 폐렴 그리고/또는 심각한 무기력 또는 아나필락시스와 관련이 있는 사망이 드물게 보고되었다. 또한 때로는 치명적인 결과에 이르기도 하는 부정맥이나 심근경색을 포함한 심혈관계 이상사례가 드물게 보고되었다. 이러한 이상사례와 보툴리눔독소와의 정확한 인과관계는 확인되지 않았다. 보톡스가 판매된 후 다음과 같은 이상사례가 보고된 바 있으며, 보툴리눔 독소와의 연관성은 불명(unknown) 이었다. : 피부발진(다형홍반, 두드러기, 건선형발진을 포함), 가려움증, 알러지 반응 일반적으로 주사 후 일주일이내에 약물이상반응이 나타나며 통상 일과성이지만 수개월간 지속될 수 있다. 주사와 관련하여 국소 통증, 국소 감염, 염증, 감각이상, 감각저하, 압통, 타박상, 주사부위 당김, 주사부 종창, 홍반, 출혈, 주사부 열감, 주사부위 및 근린 근육의 긴장항진이 발생할 수 있다. 치료 후 감기양증상과 연관된 증상(예. 구역, 발열, 근육통)들이 보고되었다. 주사바늘에 관련된 통증 그리고/또는 불안은 적절한 의학적 조치를 필요로 하는 혈관미주신경 반응(i.e. 저혈압, 실신)을 초래할 수 있다. 주사부위의 국소적 쇠약은 보툴리눔 독소의 예측된 약리작용을 반영한 것이다. 그러나 인접한 근육의 쇠약은 독소가 퍼짐에 기인할 수 있다. 눈꺼풀경련, 경부근긴장이상 환자에게 보톡스를 투여한 후, 투여부위에서 떨어진 근육에서 근육쇠약 또는 전기생리학적 이상과 관련이 없는 전기생리학적지터(jitter, 파형의 순간적인 흐트러짐)의 증가를 나타낼 가능성이 있다. 나. 사시 주사부위에 인접한 외안근이 영향을 받아, 특히 고용량 투여시, 눈꺼풀처짐증 또는 수직편차를 일으킬 수 있다. 수평사시 치료를 위해 성인 2,058명에 3,650회 주사 시 유해반응 발생율은 다음과 같다. 눈꺼풀처짐증 15.7% 수직편차 16.9% 하나 내지 그 이상의 외안근 마비를 유도하여 공간 방향감각상실(spatial disorientation), 이중시야, 목표한 곳을 지나쳐 보임(past-pointing)을 일으킬 수 있다. 이환된 눈을 덮어주면 이런 증상들을 경감시킬 수 있다. 눈꺼풀처짐증 발생비율은 하직근 주사시 0.9%이고, 상직근주사시 37.7%이었다. 환자 3,104명의 수평(horizontal)근에 5,587회 일련의 주사 후, 6개월간 지속적으로 나타난 유해반응 발생률은 다음과 같다. 눈꺼풀처짐증 0.3% 2프리즘 디옵터이상의 수직편차 2.1% 이 환자들에게서 주사과정 그 자체에 의해 9례의 공막천공이 일어났다. 1례에서 초자체 출혈이 일어났으나 그 후 개선되었다. 망막박리나 시력상실의 사례는 없었다. 안구후부출혈이 16사례에서 일어났다. 5분후 망막순환을 회복시키기 위해 안와의 감압이 행해졌다. 눈꺼풀후부 출혈로 인한 시력상실은 없었다. 모양체 신경절 손상과 양립하는 동공변화가 5안에서 일어났다. (Adies pupil) 내사시 치료를 위해 내직근에 보톡스를 투여한 후 전안부 허혈이 발생한 사례가 있다. 다. 눈꺼풀경련 눈꺼풀경련환자를 대상으로 한 연구에서 보톡스를 한 눈에 평균 33Ｕ(3~5부위에 주사)씩 투여시 가장 흔한 유해반응은 눈꺼풀처짐증(20.8%), 표층점상각막염(6.3%), 안구건조증(6.3%)이었다. 이러한 유해반응은 중증으로 평가된 눈꺼풀처짐증 한 예를 제외하고 경증 내지는 중등도이었다. 이전의 연구에서 보고된 다른 유해반응은 다음과 같이 발생하였다(…